Пензенцам перечислили проблемы, которые решает страховая медицинская организация

Кристина Тихомирова

Список проблем, которые можно решить при обращении в страховую медицинскую организацию после отказа в помощи, составили эксперты Всероссийского союза страховщиков.

Самые популярные вопросы были рассмотрены на XV Всероссийском конгрессе пациентов. Социологическое исследование показало, что 86,8% респондентов жалуются на невозможность получить все необходимые услуги в рамках одного учреждения амбулаторно-поликлинического звена, 84,8% – на отсутствие нужного специалиста или невозможность к нему записаться. 79,3% опрошенных отметили, что ждали приема узкого специалиста более 14 дней, 72% указали тот же срок при ожидании инструментальных исследований. 35,1% пациентов региональных стационаров и 11,6% федеральных центров покупали лекарства на свой счет, на расходные материалы деньги тратили 30,5% и 8,3% соответственно. Они же платили за дополнительные анализы в стационаре или перед госпитализацией.

Все это является нарушением права на получение доступной и качественной медицинской помощи, а защитить его можно, обратившись в страховую.

«Граждане рассматривают СМО в числе основных субъектов решения проблем, возникающих  при нарушении прав на получение бесплатной медицинской помощи», – отмечает заместитель директора Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» Татьяна Фомина.

Среди опрошенных такой опыт оказался у 27,4%.

При нарушении сроков оказания помощи страховые представители начинают со звонка в администрацию медицинской организации. Последний шаг – проведение экспертизы медицинской помощи с последующим применением экономических санкций.

В обследовании или приеме нужного специалиста не должны отказывать – в таких случаях выдается направление в другую медицинскую организацию. При нарушении этого условия страховщик запросит медицинскую документацию и добьется выдачи направления.

У страховщика можно уточнить, насколько правомерно взимание платы за помощь, лекарства и медизделия. При отсутствии оснований для требования денег с пациента страховщик оперативно решит этот вопрос с руководством медорганизации или поможет вернуть деньги. Жалоба застрахованного станет основанием для проведения экспертных мероприятий.

Претензии к качеству оказанной помощи можно изложить для инициирования экспертизы, включая медико-экономическую. На ее основании можно будет составить претензию, провести досудебную процедуру урегулирования конфликта, где на стороне пациента будет выступать страховщик.

«Когда в урегулирование включается страховой представитель, то чаще всего медицинская организация добровольно удовлетворяет претензии пациентов, не доводя дело до суда, который потребует дополнительных временных и финансовых ресурсов, как для пациента, так и для медицинской организации», – отметил заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Антон Устюгов.

Среди вариантов решения проблемы – организация лечения или возмещение затрат.

При обращении в суд страховщик поможет с составлением иска, получением заключения экспертизы и даже примет участие в заседании в качестве третьего лица.

«Таким образом, эксперты ВСП рекомендуют во всех случаях возникновения трудностей при получении медицинской помощи по полису ОМС обращаться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Необходимо связаться со своей страховой медицинской организацией, например, позвонить по телефону контакт-центра, отправить письмо или написать по электронной почте или через форму обратной связи на сайте, можно также прийти лично и изложить проблему. После вашего обращения страховой представитель предпримет действия в зависимости от ситуации для решения вашей проблемы», – подытожили во Всероссийском союзе страховщиков.